ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Директору МБОУ СОШ № 20
С. Н. Сомову
_____________________________________
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)

Регистрация заявления
№ _______________________________
«_____»______________________2021

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в _______ класс ________МБОУ СОШ № 20______________________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество последнее – при наличии) ребенка)

Дата рождения: «_____» ___________________ ______ г.
Место рождения: ____________________________________________________
Адрес места жительства ребенка или адрес пребывания:
________________________________________________________________________________
(индекс, город, улица, дом, квартира)
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
1) Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
___________________________________________________________________________________
Контактный телефон, электронная почта: ________________________________________________
Адрес места жительства:______________________________________________________________
2) Фамилия, имя, отчество 1
___________________________________________________________________________________
Контактный телефон, электронная почта: ________________________________________________
Адрес места жительства (с индексом): ___________________________________________________
Приложение:

1.

________________________________

на

л. в

экз.

2.

________________________________

на

л. в

экз.

________________________________

на

л. в

экз.

на

л. в

экз.

3.
4.

(наименование документа)
(наименование документа)

(наименование документа)
_______________________________________
(наименование документа)

Прошу информировать о ходе предоставления услуги:
— по электронной почте;
— по телефону;
— по почте.
Первоочередное / преимущественное право на зачисление:
— имеется;
— не имеется.

В соответствии с Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» от 29.12.2012
я,_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)

заявляю о потребности ребенка или поступающего______________________________________
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) ребенка или поступающего)
1

При наличии второго родителя (законного представителя)

в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных
условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с заключением психолого-медикопедагогической комиссии (прилагается) или в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (прилагается).
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в
случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе).
Также даю свое согласие (в случае подачи заявления поступающим, достигшим возраста
восемнадцати лет) на обучение по адаптированной образовательной программе (в случае
необходимости обучения указанного поступающего по адаптированной образовательной программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о
государственной аккредитации, образовательными программами и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности в учреждении,
права и обязанности обучающихся, в том числе, размещенными на интернет-сайте образовательного
учреждения, ознакомлен(а). Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных»,
постановлением
Правительства
РФ
от
13
сентября
2019 г.
N 1197
"О внесении изменения в состав сведений, размещаемых в единой информационной системе
персональных данных, обеспечивающей обработку, включая сбор и хранение, биометрических
персональных данных, их проверку и передачу информации о степени их соответствия
предоставленным биометрическим персональным данным гражданина Российской Федерации,
включая вид биометрических персональных данных"
я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее – при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении, а
также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
образовательной услуги согласно действующему законодательству.
В соответствии со ст. 152.1. ГК РФ даю согласие на размещение на сайте школы, информационных
стендах фото и видеоматериалов, фамилии, имени, отчества ребёнка, победившего и/или занявшего
призовые места в соревнованиях, турнирах, первенствах и проч. в целях формирования позитивного
имиджа школы и её обучающихся.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными
данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение,
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, в том числе передачу третьим лицам:
− в органы управления образованием (защита интересов детей, статистическая отчетность по
численности и успеваемости, проведение конкурсов и олимпиад и др.)
− в единую образовательную сеть "Сетевой город. Электронный журнал - электронный дневник"
(внедрение единой среды информационного обмена для педагогов, обучающихся и их родителей);
− в другие учебные заведения, спортивные школы и проч. для участия в мероприятиях в рамках
образовательного процесса (турнирах, соревнованиях, чемпионатах и др.);
− в медицинские учреждения (в поликлинику при прохождении медосмотра).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)
___________________
(дата)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об
образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение моего несовершеннолетнего ребенка
на _____________________________ языке; на получение образования на родном языке из числа
языков народов Российской Федерации: __________________________________. Настоящее согласие
может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

___________________
(дата)

Расписку получил(а).

_________________
(подпись)

___________________
(И.О. Фамилия)

___________________
(дата)